【完整病历范文(可编辑修改word版)】在临床医学中，病历是医生对患者病情、诊断过程和治疗方案的详细记录，具有重要的法律和医疗价值。一份规范、完整的病历不仅有助于医生之间的信息交流，还能为后续诊疗提供依据，同时也是医疗纠纷处理的重要证据。因此，掌握并正确书写病历是一项基本的临床技能。

以下是一份完整病历范文，适用于住院患者的初次入院记录，内容结构清晰、语言规范，可根据实际情况进行修改和调整，适合用于Word文档编辑使用。

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年4月5日

主诉：反复右上腹疼痛伴发热3天

一、现病史

患者于3天前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴有轻度发热，体温最高达38.5℃，无寒战、恶心、呕吐、腹泻等其他症状。自行服用止痛药后症状稍有缓解，但未完全消失。今日疼痛加重，遂来我院就诊。门诊初步考虑“胆囊炎”，收入我科进一步诊治。

二、既往史

患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史。家族中无遗传性疾病史。

三、个人史

患者吸烟10年，每日约10支，偶有饮酒。无长期服药史。

四、体格检查

- 体温：38.2℃

- 脉搏：86次/分

- 呼吸：18次/分

- 血压：120/80 mmHg

- 神志清楚，精神状态一般

- 皮肤黏膜无黄染、无出血点

- 浅表淋巴结未触及肿大

- 心肺未见异常

- 腹部软，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性

- 肝脾未触及，肠鸣音正常

- 神经系统检查未见异常

五、辅助检查

- 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 85%，Hb 130 g/L，PLT 220×10⁹/L

- 尿常规：未见异常

- 肝功能：ALT 60 U/L，AST 45 U/L，TBIL 18 μmol/L

- 腹部B超：胆囊壁增厚，胆囊内可见结石，胆总管未扩张

六、初步诊断

急性胆囊炎（结石性）

七、处理措施

1. 安排患者卧床休息，禁食水，给予静脉补液支持；

2. 使用抗生素治疗，如头孢类或氟喹诺酮类；

3. 观察生命体征变化，定期复查血常规及肝功能；

4. 必要时行腹腔镜胆囊切除术，视病情发展决定是否手术。

八、医师签名

主治医师：李四

记录时间：2025年4月5日

本病历为可编辑修改Word版，可根据具体病例进行个性化调整，如增加影像学资料、实验室检查结果、护理记录等内容，以确保病历的完整性与真实性。在使用过程中，请根据实际情况如实填写，避免虚假或遗漏信息，确保符合医疗规范和法律法规要求。

---

如需更多类型病历模板（如门诊病历、出院小结、手术记录等），欢迎继续提问。