在医疗实践中，一份完整的病历是医生诊断和治疗的重要依据。它不仅记录了患者的病情发展过程，还为后续的诊疗提供了重要的参考信息。以下是一份完整的病历范文，供医学专业人士参考。

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月1日

出院日期：2023年10月10日

一、主诉

反复咳嗽伴胸闷2周加重3天。

二、现病史

患者自述于两周前无明显诱因出现咳嗽症状，伴有少量白色黏痰，未予重视。近3天来咳嗽加重，并出现胸闷不适感，夜间睡眠质量下降，食欲减退，体重减轻约2公斤。既往身体健康，否认慢性疾病史及过敏史。吸烟史20年，每日1包，已戒烟1年。

三、既往史

无高血压、糖尿病等慢性病史；无手术史；无药物过敏史。

四、个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，饮食均衡。嗜好饮酒，每周2-3次，每次半斤白酒。职业暴露情况：长期从事教学工作，接触粉尘较少。

五、家族史

父亲死于冠心病，母亲健在，无遗传性疾病家族史。

六、体格检查

体温：36.8℃；脉搏：78次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神稍差，面色正常，体型适中。

头部五官：无异常发现。

胸部：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。

心脏：心律齐，未闻及杂音。

腹部：柔软，无压痛，肝脾未触及。

四肢：无水肿，肌力正常。

七、辅助检查

血常规：白细胞计数升高（WBC 12×10^9/L），中性粒细胞比例增加（75%）。

胸部X线片：右下肺野见斑片状阴影，边界模糊。

心电图：窦性心动过速，ST段轻度改变。

动脉血气分析：氧分压略低（78mmHg）。

八、初步诊断

1. 右下肺炎

2. 慢性支气管炎急性发作

九、治疗方案

1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠静脉滴注，每日2次，连用7天。

2. 支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化吸入，每日3次。

3. 对症支持治疗：补充液体，保持水电解质平衡。

4. 健康教育：指导患者戒烟限酒，加强锻炼，提高免疫力。

十、疗效观察

经过上述治疗后，患者咳嗽症状明显缓解，胸闷消失，复查胸部X线显示炎症有所吸收。建议继续口服抗生素巩固治疗，并定期复诊。

以上即为一份完整的病历范文，涵盖了患者的基本信息、病情描述、检查结果以及治疗措施等内容。希望对广大医务工作者有所帮助。