日期：_________
咨询师：_________
来访者：_________
性别：_________ 年龄：_________
基本信息
- 联系方式：_________
- 职业：_________
- 婚姻状况：_________
- 教育背景：_________
主诉
来访者描述的主要问题或困扰：_________
当前情绪状态
1. 情绪状态：_________（如焦虑、抑郁、愤怒等）
2. 身体感受：_________（如头痛、胸闷、失眠等）
社会支持系统
- 家庭关系：_________
- 朋友关系：_________
- 工作/学习环境：_________
既往病史
- 心理疾病史：_________
- 药物使用情况：_________
- 其他健康问题：_________
咨询目标
1. _________
2. _________
3. _________
咨询过程概述
1. 初步评估：_________
2. 讨论焦点：_________
3. 干预措施：_________
下一步计划
1. _________
2. _________
3. _________
备注
_________
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签名：
咨询师：_________
来访者：_________
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（注：以上内容可根据实际情况进行调整和补充）
