【上海宝钢医院手术室火灾事故调查报告】2024年5月12日，上海市宝钢医院发生一起手术室火灾事故，造成一名患者和两名医护人员受伤。事故发生后，相关部门迅速介入调查，对现场进行了全面勘查，并对相关责任人进行了问询。本次调查旨在查明事故原因、评估责任归属，并提出相应的整改措施。
一、事故基本情况
| 项目 | 内容 |
| 事故时间 | 2024年5月12日 上午9:30左右 |
| 事故地点 | 上海市宝钢医院手术室（具体编号：3号手术室） |
| 事故类型 | 火灾 |
| 受伤人数 | 3人（1名患者、2名医护人员） |
| 伤亡情况 | 1人重伤，2人轻伤 |
| 火灾原因 | 初步判断为电气设备故障引发短路 |
| 应急响应 | 医院消防系统自动报警，消防部门10分钟内到达现场 |
二、事故调查结果
根据现场勘查、监控录像分析以及相关人员的陈述，调查组得出以下结论：
| 调查内容 | 结论 |
| 火灾起因 | 手术室内的电外科设备在使用过程中发生线路短路，引燃周边可燃物 |
| 设备状况 | 该设备为2018年购置，未按期进行安全检测和维护 |
| 操作流程 | 当班医护人员未严格按照操作规程执行设备使用 |
| 消防设施 | 消防器材处于正常状态，但部分人员对应急处置不熟悉 |
| 安全管理 | 医院在设备管理和员工培训方面存在明显疏漏 |
三、责任认定
调查组依据《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规，对事故责任进行了明确划分：
| 责任主体 | 责任类型 | 处理意见 |
| 医院管理层 | 管理责任 | 对医院负责人予以通报批评，责令限期整改 |
| 设备维护人员 | 直接责任 | 对相关责任人进行停职处理，并接受进一步调查 |
| 当班医护人员 | 操作失误 | 对涉事医护人员进行安全再培训，暂停其工作资格6个月 |
| 设备供应商 | 产品责任 | 要求供应商提供设备质量证明及后续服务承诺 |
四、整改措施建议
为防止类似事件再次发生，调查组提出以下整改建议：
| 整改措施 | 具体内容 |
| 加强设备管理 | 建立设备定期检查与维护制度，确保所有医疗设备符合安全标准 |
| 强化人员培训 | 开展全员消防安全和设备操作培训，提升应急处置能力 |
| 完善应急预案 | 制定并演练针对手术室等高风险区域的专项应急预案 |
| 建立责任机制 | 明确各级管理人员的安全职责，落实“一岗双责”制度 |
| 提高监督力度 | 引入第三方安全评估机构，定期对医院进行全面安全检查 |
五、总结
此次上海宝钢医院手术室火灾事故虽然未造成重大人员伤亡，但暴露出医院在安全管理、设备维护和人员培训等方面存在的严重问题。调查结果表明，事故的发生并非单一因素所致，而是多方面责任叠加的结果。通过此次事件，医院应深刻反思，切实加强安全管理，保障患者与医护人员的生命安全。
未来，相关部门也将持续关注医疗单位的安全状况，推动建立更加完善的安全管理体系，避免类似悲剧再次发生。
