【药品不良反应报告表(模版)】在药品使用过程中，患者或医务人员可能会遇到一些与药物预期疗效无关的不良反应。为了更好地掌握药品的安全性信息，及时发现潜在风险，并为药品监管和临床用药提供科学依据，建立规范的“药品不良反应报告表”具有重要意义。
本报告表旨在为医疗机构、药品生产企业及监管部门提供一个标准化的不良反应信息收集工具，确保信息的真实、完整和可追溯。通过填写此表格，有助于提高对药品安全性的认识，促进合理用药，保障患者用药安全。
一、基本信息
| 项目 | 内容 |
|------|------|
| 患者姓名 | （请填写） |
| 性别 | 男 / 女 |
| 年龄 | （请填写） |
| 联系方式 | （请填写） |
| 就诊医院 | （请填写） |
| 科室/医生 | （请填写） |
二、药品信息
| 项目 | 内容 |
|------|------|
| 药品名称 | （请填写） |
| 规格 | （请填写） |
| 批准文号 | （请填写） |
| 生产企业 | （请填写） |
| 使用时间 | （请填写） |
| 用法用量 | （请填写） |
| 是否处方药 | 是 / 否 |
三、不良反应情况
| 项目 | 内容 |
|------|------|
| 出现不良反应时间 | （请填写） |
| 不良反应症状 | （请详细描述，如头晕、恶心、皮疹等） |
| 不良反应持续时间 | （请填写） |
| 是否停药 | 是 / 否 |
| 停药后是否缓解 | 是 / 否 |
| 是否进行治疗 | 是 / 否 |
| 治疗方式 | （请填写） |
四、相关检查与处理
| 项目 | 内容 |
|------|------|
| 是否进行实验室检查 | 是 / 否 |
| 检查结果 | （请填写） |
| 医疗机构处理意见 | （请填写） |
| 是否上报药品不良反应监测中心 | 是 / 否 |
五、备注说明
（此处可填写其他需要说明的情况，如患者既往病史、过敏史、联合用药情况等）
六、填报人信息
| 项目 | 内容 |
|------|------|
| 填报人姓名 | （请填写） |
| 填报日期 | （请填写） |
| 联系电话 | （请填写） |
注意事项：
1. 本报告表应由临床医生、药师或患者本人如实填写。
2. 对于严重或罕见的不良反应，应尽快上报至当地药品不良反应监测中心。
3. 报告内容需真实、准确，不得隐瞒或伪造信息。
4. 如有疑问，请联系药品不良反应监测机构或相关专业人员。
结语：
药品不良反应的及时报告和分析是保障公众用药安全的重要环节。通过不断完善药品不良反应报告制度，可以有效提升药品安全管理水平，为临床合理用药提供有力支持。希望每一位医疗工作者和患者都能积极参与到这一重要工作中来，共同守护健康防线。
