在当前疫情防控形势依然严峻的背景下，新冠疫苗接种已成为保障公众健康、构建免疫屏障的重要举措。为确保疫苗接种工作的安全、有序进行，接种者在接种前需如实提供个人健康信息，并签署相关承诺书，以明确自身责任与义务。

以下是一份“新冠疫苗接种前个人健康信息承诺书”的参考范文，仅供有需要的人士在实际操作中作为参考使用，具体条款应根据当地卫生部门或接种机构的要求进行调整。

新冠疫苗接种前个人健康信息承诺书

本人姓名：__________

性别：__________

出生日期：__________

身份证号：__________

联系电话：__________

现居住地址：__________

本人已充分了解新冠疫苗的相关知识及接种流程，知晓疫苗的适应症、禁忌症、可能的不良反应及相关注意事项。在本次接种前，我郑重承诺如下：

1. 本人身体健康，无严重慢性疾病（如严重心脏病、高血压、糖尿病等），近期未出现发热、咳嗽、乏力等疑似新冠肺炎症状；

2. 本人无过敏史，特别是对疫苗成分或以往接种的其他疫苗无过敏反应；

3. 本人未处于妊娠期或哺乳期，若正在备孕或计划怀孕，已提前咨询专业医生意见；

4. 本人在过去一个月内未接受过其他疫苗接种（如流感疫苗、HPV疫苗等）；

5. 本人无免疫缺陷病史，或正在接受免疫抑制治疗；

6. 本人无严重精神疾病史，目前情绪稳定，无重大心理问题；

7. 本人自愿接种新冠疫苗，并清楚了解接种后可能出现的常见不良反应，如局部红肿、轻微发热等，愿意承担相应风险；

8. 本人承诺所提供的健康信息真实、准确、完整，如有隐瞒或虚报，愿承担由此产生的一切后果。

本人已认真阅读并理解上述内容，确认无误后自愿签署本承诺书。

承诺人签字：__________

签署日期：__________

温馨提示：

本承诺书仅为参考模板，具体要求请以当地疾控中心或接种单位提供的文件为准。在签署前，请务必仔细阅读相关内容，如有疑问可向接种工作人员或医疗机构咨询。

同时，建议接种者在接种前保持良好作息，避免饮酒和剧烈运动，以确保接种过程顺利、安全。

以上内容仅供参考，实际应用中请以官方发布的信息为准。希望每一位公民都能积极参与疫苗接种，共同守护自己和他人的健康。