尊敬的人民检察院：

申请人：[您的姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[YYYY年MM月DD日]，民族：[汉族/其他]，职业：[教师/工人/公务员等]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，住址：[具体地址]。

被申请人：[对方当事人姓名或单位名称]，法定代表人：[如为单位，则填写法定代表人姓名]。

一、案件基本情况

申请人因与被申请人之间存在[简述纠纷性质，例如合同纠纷、侵权纠纷等]，于[具体时间]向[原受理机关名称]提起[诉讼/仲裁/投诉]，请求解决相关争议。然而，在此过程中，申请人发现原受理机关未依法及时立案处理该案件，导致申请人的合法权益受到严重损害。现依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第87条、《中华人民共和国民事诉讼法》第108条等相关法律规定，特向贵院提出监督立案申请。

二、事实与理由

1. 申请人认为，本案符合法律规定的立案条件。根据《中华人民共和国刑法》第[具体条款]之规定，被申请人实施了[简述违法行为]行为，且情节较为严重，已构成犯罪。同时，根据《中华人民共和国民法典》第[具体条款]之规定，被申请人的行为亦违反了民事法律规范，应当承担相应的法律责任。

2. 原受理机关未能依法履行职责。自[具体时间]起，申请人多次向[原受理机关名称]提交书面材料及相关证据，要求其对本案进行立案调查并作出处理决定。但截至目前，原受理机关仍未作出任何实质性回应，也未采取任何有效措施维护申请人的合法权益。

3. 申请人合法权益受到侵害。由于原受理机关迟迟不予立案，致使申请人遭受经济损失达人民币[金额]元，并给其生活带来了极大的不便和困扰。因此，申请人恳请贵院依法介入监督，督促原受理机关尽快立案处理本案，以保障申请人的合法权益不受进一步侵害。

三、请求事项

1. 贵院依法对本案进行立案监督，责令原受理机关立即启动立案程序；

2. 若原受理机关拒绝履行法定职责，贵院可直接介入调查处理本案；

3. 其他有利于保护申请人合法权益的救济措施。

四、证据清单

1. [证据名称]：[证明内容]；

2. [证据名称]：[证明内容]；

3. [证据名称]：[证明内容]。

五、附录

1. 申请人身份证明复印件；

2. 相关法律文书及证据材料；

3. 其他需要说明的情况。

综上所述，申请人恳请贵院依法行使检察监督职能，切实维护司法公正和社会公平正义，早日解决本案争议，维护申请人的合法权益。

此致

[人民检察院名称]

申请人：[签名]

[联系电话]

[电子邮箱]

[提交日期]

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