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一次性工伤赔偿协议书范本

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2025-06-22 02:08:50

甲方(用人单位):__________

乙方(受伤职工):__________

鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,经双方友好协商一致,现就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:

一、事故基本情况

1. 事故发生时间:__________

2. 事故发生地点:__________

3. 事故经过:__________

4. 工伤认定情况:__________

二、赔偿项目及金额

1. 医疗费:人民币__________元(大写:__________)

2. 住院伙食补助费:人民币__________元(大写:__________)

3. 护理费:人民币__________元(大写:__________)

4. 一次性伤残补助金:人民币__________元(大写:__________)

5. 一次性工伤医疗补助金和就业补助金:人民币__________元(大写:__________)

6. 其他费用:人民币__________元(大写:__________)

三、支付方式

1. 甲方应在本协议签订之日起__________日内将上述赔偿款项一次性支付给乙方。

2. 支付方式:__________(现金/银行转账)

四、其他约定

1. 乙方承诺不再以任何形式向甲方提出任何赔偿要求。

2. 双方确认本协议为最终解决方案,任何一方不得反悔。

3. 如因本协议履行发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

五、协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方(盖章):__________乙方(签字):__________

日期:__________日期:__________

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