甲方(用人单位):__________
乙方(受伤职工):__________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,经双方友好协商一致,现就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、事故基本情况
1. 事故发生时间:__________
2. 事故发生地点:__________
3. 事故经过:__________
4. 工伤认定情况:__________
二、赔偿项目及金额
1. 医疗费:人民币__________元(大写:__________)
2. 住院伙食补助费:人民币__________元(大写:__________)
3. 护理费:人民币__________元(大写:__________)
4. 一次性伤残补助金:人民币__________元(大写:__________)
5. 一次性工伤医疗补助金和就业补助金:人民币__________元(大写:__________)
6. 其他费用:人民币__________元(大写:__________)
三、支付方式
1. 甲方应在本协议签订之日起__________日内将上述赔偿款项一次性支付给乙方。
2. 支付方式:__________(现金/银行转账)
四、其他约定
1. 乙方承诺不再以任何形式向甲方提出任何赔偿要求。
2. 双方确认本协议为最终解决方案,任何一方不得反悔。
3. 如因本协议履行发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
五、协议生效
本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方(盖章):__________乙方(签字):__________
日期:__________日期:__________
以上是一次性工伤赔偿协议书范本的具体内容,希望对您有所帮助。在实际操作中,请根据具体情况调整相关条款,并确保所有信息准确无误。