在医疗体系中，护理病历是医生和护士之间沟通的重要工具，也是患者治疗过程中的重要记录。一份完整的护理病历不仅能够反映患者的病情变化，还能帮助医护人员制定更有效的治疗方案。以下是一份典型的医院护理病历范文，供参考。

患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2023年10月1日

住院号：202310001

主诉：

反复胸痛伴气促3天。

现病史：

患者自述3天前无明显诱因出现胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨样，持续数分钟可自行缓解。伴随症状包括呼吸困难、乏力及出汗。既往有高血压病史10年，未规律服药。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史。吸烟20年，每日约1包。

体格检查：

体温：36.8℃

脉搏：98次/分

呼吸：22次/分

血压：160/100mmHg

神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，肝脾肋下未触及。

护理评估：

1. 生命体征监测：定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。

2. 疼痛评估：使用数字评分法（NRS）评估患者胸痛程度，目前评分为7分。

3. 心理状态评估：患者情绪紧张，担心病情严重性，需进行心理疏导。

4. 饮食与活动指导：建议低盐低脂饮食，避免剧烈运动。

护理计划：

1. 短期目标：减轻患者胸痛症状，稳定生命体征。

2. 长期目标：改善患者生活习惯，降低心血管事件风险。

护理措施：

1. 药物管理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服缓解胸痛，同时服用降压药物控制血压。

2. 健康教育：向患者及其家属讲解高血压及冠心病的相关知识，强调戒烟的重要性。

3. 心理支持：安排心理咨询师与患者交流，缓解其焦虑情绪。

护理效果评价：

经过两天的治疗，患者胸痛症状明显减轻，血压降至140/90mmHg左右，情绪趋于平稳，对治疗充满信心。

以上为一份简化的医院护理病历范文，实际应用时应根据患者的具体情况详细填写各项内容。护理工作需要细致入微，确保每位患者都能得到最合适的照顾。