姓名：李华
性别：男
年龄：35岁
职业：教师
就诊日期：2023-10-15
主诉：右下后牙疼痛伴肿胀两天。
现病史：患者自述两天前开始出现右下后牙剧烈疼痛，伴随局部肿胀及咬合困难。疼痛呈阵发性加重，夜间尤为明显，影响睡眠质量。无发热或全身不适症状。近期未有外伤史，饮食正常。
既往史：否认糖尿病、高血压等慢性疾病史。否认药物过敏史。口腔卫生习惯良好，定期洁牙。
检查：
1. 口腔检查：右下第一磨牙（46）牙冠大面积龋坏，探诊敏感，叩诊阳性（+），松动度I°。邻近牙龈红肿，触之疼痛。
2. X线片显示：46根尖区域骨质密度降低，可能为根尖周炎表现。
3. 全口其他牙齿未见明显异常。
诊断：右下第一磨牙急性根尖周炎。
治疗计划：
1. 局部麻醉下进行开髓引流，缓解急性症状。
2. 根管治疗，清除感染源并充填根管。
3. 必要时使用抗生素控制感染，建议服用甲硝唑片及阿莫西林胶囊，每日三次，每次一片，连服七天。
4. 一周后复诊，评估治疗效果并制定进一步方案。
医嘱：
1. 注意保持口腔清洁，避免刺激患牙。
2. 避免咀嚼硬物，减轻患牙负担。
3. 定期复查，确保治疗效果。
4. 如症状加重或出现其他不适，请及时就诊。
签名：张医生
联系方式：XXX-XXXX-XXXX
以上为一份典型的口腔科门诊病历记录，涵盖了患者的主诉、现病史、检查结果以及详细的诊疗计划。
